Résultats de neurochirurgie

Résultats

Thalamothomies

Les résultats des thalamotomies du Vim dans le traitement du tremblement essentiel sont résumés dans le tableau 1. Les 10 études analysées ont été publiées entre 1962 et 19956,7,10,13,15,17,18,19,23,27. Elles concernent 185 patients dont les résultats ont été estimés comme bons dans 80 à 100 % des cas, selon les équipes. 6 équipes, un bon résultat sur le tremblement a été obtenu dans tous les cas (100 %). On remarquera cependant que le thalamotomie a induit un nombre non négligeable de complications dans 8 séries sur 10.

tableau 1

tableau 1 analyse des 10 principales études publiées entre 1962 et 1995 (185 patients). Selon les équipes, entre 80 à 100% des patients ont été améliorés sur le plan du tremblement. Des complications durables ont été retrouvées dans 8 séries.

La dysarthrie est la complication la plus fréquente. Comme toutes les complications, elle survient surtout en cas de thalamotomie bilatérale. On retiendra dans l’ensemble que la thalamotomie est une intervention efficace pour traiter le tremblement d’attitude, mais qu’une thalamotomie bilatérale fait courir un risque important de complications durables fonctionnellement gênantes.

Stimulations thalamiques

 

tableau 2

tableau 2 résultats de la stimulation chronique du Vim dans le traitement du tremblement essentiel. Analyse des 5 séries publiées entre 1992 et 1998 (74 patients). Le tremblement a été amélioré dans 93 à 100% des cas. Il n'y a eu aucune complication même en cas de stimulation bilatérale.

Les résultats des stimulations chroniques du Vim dans le traitement du tremblement essentiel sont résumés dans le tableau 2. Les 5 études analysées ont été publiées entre 1992 et 1998 4,8,16,22,24. Elles concernent 74 patients qui ont eu entre 93 et 100 % de bons résultats sur le tremblement. Pour 4 équipes sur 5, tous les patients ont été clairement améliorés. Il n’y a eu aucune complication, même en cas de stimulation bilatérale. L’analyse de la littérature suggère que la stimulation thalamique du Vim est légèrement supérieure à la thalamotomie en termes de résultat sur le tremblement. Elle est indiscutablement supérieure à la thalamotomie en ce qui concerne les complications. L’étude de Schuurman25 confirme cette impression. Cet auteur a étudié de façon contrôlée (randomisation entre thalamotomie et stimulation thalamique) 2 groupes de patients (34 patients dans chaque groupe) présentant un tremblement essentiel et candidats à la chirurgie. Le tableau 3 rapporte le nombre de complication relevée dans les 2 groupes en post-opératoire immédiat et à 6 mois. En ce qui concerne les complications les plus gênantes (dysarthrie et troubles de l’équilibre) relevées à 6 mois, la stimulation thalamique s’est révélée clairement moins invasive que la thalamotomie (fréquence de 17,6 % contre 47 %). Parallèlement, les résultats en ce qui concerne l’amélioration du tremblement, ont également montrés que la stimulation thalamique était statistiquement supérieure à la thalamotomie. Cette étude, ainsi que celles relevées dans la littérature, rapporte des résultats à relativement court terme (6 mois). Afin de confirmer ces résultats, nous avons étudié rétrospectivement les résultats à long terme de notre expérience à l’hôpital Henri Mondor.

tableau 3

tableau 3 résultats de l'étude Schuurman, cette étude randomisée a concerné 34 patients traités par thalamothomie et 34 patients traités par stimulation chronique du Vim. Le nombre de complications graves (dysarthrie et troubles de l'équilibre) à 6 mois a été significativement plus élevé après thalamathomie (47% des cas) qu'après stimulation thalamique (17,6% des cas).

Il s’agit d’une série de 36 patients opérés d’une stimulation du Vim pour tremblement essentiel entre 1990 et 2005. Les patients étaient âgés en moyenne de 64 ans (extrêmes de 30 à 83 ans) et présentaient un tremblement évoluant en moyenne depuis 26 ans (extrêmes de 5 à 66 ans). Le recul moyen est de 5 ans (extrêmes de 1 à 13,5 ans). Chez 31 patients, l’intervention a été unilatérale et chez 5 patients bilatérale. L’évaluation de l’intensité du tremblement a été réalisée en utilisant l’échelle de Fahn12 et la spirographie2. Les activités de la vie quotidienne ont été évaluées par le score de Brown9. Nous avons retenus les 15 items qui correspondent aux activités utilisant un seul membre supérieur car la majorité de nos patients n’ont été opérés que d’un seul côté. La satisfaction du patient a été évaluée par un score en 3 points ; 0 : peu ou pas satisfait, 1 : partiellement satisfait, 2 : très satisfait. Les complications liés à l’intervention et celles liées à la stimulation ont été relevées.

figure 1

série de Créteil (36 patients). l'amplitude du tremblement du membre supérieur (échelle de Fahn) et le dessin d'une spirale ont été significativement améliorés (p<0,01 et p<0,05) à long terme (recul moyen de 5 ans). L'aspect de la spirale en préopératoire (pré-op) et après stimulation (stim) est représenté en bas de la figure.

L’amplitude du tremblement et le dessin d’une spirale ont été améliorés de façon statistiquement significative (figure 1). La stimulation unilatérale du Vim, visant à améliorer le tremblement du membre supérieur a pu améliorer de façon significative le tremblement du chef. Les activités de la vie quotidienne ont également été améliorées de façon significative (figure 2).

figure 2

série de Créteil (36 patients). Les activités de la vie quotidienne ont été évalués par l'analyse de 15 items du score de Brown concernant les activités nécessitant l'utilisation d'un seul membre supérieur, car la majorité des patients de cette série n'a été opérée que d'un seul côté. L'amélioration a été significative (p<0,05) à long-terme (recul moyen de 5 ans).

Tous les patients ont été satisfaits de l’intervention : 72 % se sont sentis très améliorés et 28 % partiellement améliorés. Il y a eu 2 infections (6 % des cas). Ces infections sont survenues au niveau du stimulateur. Celui-ci a du être enlevé mais a pu être replacé 6 mois plus tard. Un patient a présenté une hémorragie de petite taille autour de l’extrémité de l’électrode, sans traduction clinique (scanner systématique). Une électrode s’est déplacée et a du être repositionnée (3 % des cas). La stimulation a entraîné des effets secondaires dans 5 cas : paresthésies dans le membre supérieur dans 3 cas et céphalées dans 2 cas.

L’efficacité de la stimulation s’est avérée stable dans le temps. En effet, à 5 ans nous avons observé la même efficacité sur le dessin de la spirale qu’à un an (figure 3).

figure 3

série de Créteil (36 patients). Eeffet à long terme de la spirographie. Sous l'effet de la stimulation, la spirographie s'est améliorée de façon significative (p<0,01) et cet effet s'est maintenu à long terme (recul moyen de 5 ans).

Nous n’avons pas observé de phénomène de tolérance, l’intensité de la stimulation étant resté relativement stable au fil du temps, inférieure en moyenne à 2,5 volts (figure 4).

figure 4

série de Créteil (36 patients). L'amplitude de la stimulation (entre 2 et 2,5 volts V) a très peu varié au fil du temps, témoignant de l'absence d'un phénomène de tolérance. Le voltage a généralement été augmenté entre le réglage imméditament postopératoire et celui du sixième mois puis ilest resté stable avec un recul moyen de 5 ans.

Nos résultats confirment ceux de la littérature et suggèrent que la stimulation reste efficace à long terme. Les complications sont rares et sont bien inférieures en nombre à celles de la thalamotomie, notamment en cas de traitement bilatéral.

Jean-Paul NguyenArticle du Professeur Jean-Paul Nguyen,
neurochirurgien,
Clinique universitaire de neurochirurgie,
CHU, Nantes
mis à jour le 02/03/2012