Thalamotomie par laser (Laser Interstitial Thermal Therapy-LITT) couplé à un monitoring IRM pour traiter les tremblements pharmaco-résistants.

Thalamotomie par laser (Laser Interstitial Thermal Therapy-LITT) couplé à un monitoring IRM pour traiter les tremblements pharmaco-résistants.

Contexte

Un tremblement réfractaire aux traitements est fréquent tant dans la maladie de Parkinson (MP) et le tremblement essentiel (TE) qu’au cours des neuropathies ou de pathologies cérébelleuses. La stimulation cérébrale profonde (SCP ou deep brain stimulation DBS) du noyau ventral intermédiaire du thalamus (VIM) se révèle être une thérapie efficace chez des patients souffrants de formes sévères de tremblement parkinsonien ou essentiel. Cependant, lorsque les patients ne répondent pas aux critères d’opérabilité, une thalamotomie par radiofréquence, Gamma Knife (GK) ou ultrasons focalisés sous guidage IRM (MRIgFUS) constitue une bonne alternative. Récemment, une étude américaine rapporte les résultats de la thalamotomie uni-ou bilatérale par laser (LITT) obtenus chez 13 patients souffrants de tremblements pharmaco-résistants de diverses natures. Certains d’entre eux pouvaient avoir bénéficié préalablement d’une DBS ou d’un GK du VIM.

Méthodes 

La thalamotomie a été pratiquée sous anesthésie générale chez 13 patients (8 patients TE, 2 patients PD, 2 patients avec des tremblements neuropathiques et 1 patient ayant un tremblement cérébelleux) ; le groupe TE était composé de 4 hommes (68-84 ans) et 4 femmes (68-79 ans). La sévérité du tremblement a été mesurée par l’échelle de Fahn-Tolosa-Marin. Les coordonnées stéréotaxiques des trajectoires et du VIM ont été définies à partir de la ligne inter-commissurale (commissure antérieure-commissure postérieure : AC-PC). En combinant l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la technique laser (MRg-LITT), la thalamotomie unilatérale a été pratiquée du côté opposé à la main dominante ou en tenant compte des chirurgies antérieures pour les patients ayant bénéficié préalablement d’une DBS ou d’un GK. Sous anesthésie générale, l’insertion de la pointe d’une sonde laser a nécessité une incision du scalp de 1cm suivie d’une ouverture de la boîte crânienne de 8 mm de diamètre. La lésion du VIM a été effectuée par thérapie thermique interstitielle au laser (LITT) sous guidage IRM. Les microlésions étaient réalisées en chauffant progressivement la région du VIM. La température était augmentée lentement en utilisant des puissances de 10, 15, 20 à 25% de la puissance maximale du système laser. Chaque site était ainsi chauffé pendant 1-2 min sans jamais dépasser 50°C.

Résultats

Tous les patients souffrant de TE ont constaté une réduction immédiate du tremblement de la main qui était en moyenne de 62% (10,33 ± 2,69 à 3,89  ±  3,1 ; p<0,001). Cette amélioration a perduré tout au long du suivi compris entre 3 et 17 mois. Le patient ayant subi une DBS controlatérale 6 mois avant a vu son tremblement facial totalement supprimé. Cette amélioration était tout à fait comparable à celle rapportée dans la littérature avec d’autres techniques lésionnelles ou avec la DBS du VIM. Les effets secondaires étaient comparables à ceux décrits avec les autres méthodes lésionnelles (déséquilibre, manque de mots, paresthésies). Un seul patient présentant un état de fatigue a nécessité une prise en charge en rééducation sans doute du fait de ses co-morbidités (leucémie).

Conclusion

Cette étude montre que la thalamotomie par MRgLITT pourrait être un outil efficace pour supprimer les tremblements sévères pharmaco- résistants avec peu de complications post-opératoires. Il s’agit d’une technique lésionnelle supplémentaire dont la place reste à déterminer dans l’arsenal thérapeutique. Cependant, comme avec toute technique lésionnelle, il n’existe pas de testing per opératoire ni de donnée électrophysiologique qui pourraient aider au ciblage. La MRgLITT qui s’effectue sous monitoring IRM en temps réel et guidage à l’aide d’un système stéréotaxique Clearpoint lui confère une précision supérieure aux chirurgies plus traditionnelles, le praticien contrôlant conjointement la température du laser et l’état lésionnel. Les conditions pré-opératoires de la MRgLITT sont aussi plus confortables comparées à celles du GKS, de la radiofréquence ou  des MRIgFUS puisque qu’aucun positionnement de la tête dans un cadre stéréotaxique n’est réalisée pendant la phase d’éveil. Ainsi, cette thérapeutique pourrait être proposée à des patients souffrant d’un tremblement essentiel sévère, pharmaco-résistant et non éligible à une DBS du VIM. La méthode par ultra sons étant actuellement peu accessible du fait de son coût élevé, les lésions par laser pourraient donc représenter une alternative intéressante dans  les centres hospitaliers qui sont déjà équipés de cette technologie pour traiter certaines tumeurs ou certaines formes d’épilepsie.

Publication originale: MRI-Guided Laser InterstitialThermal Thalamotomy forMedically Intractable Tremor Disorders.

Meghan Harris, John Steele, Rebecca Williams, Jim Pinkston, Richard Zweig and Jessica Anne Wilden, Movement Disorders, 2019, 34(1), 124-129.

 

Traduction: Nicole Sarda, ScienSAs’/INSERM ; Relecture : Professeur Dominique Guehl.

 

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