Traitement du TE par ultrasons focalisés

Marie Hélène Bassant et Nicole Sarda ont eu la gentillesse de traduire l’article qui suit, pour votre information. Aptes les en remercie chaleureusement.

____________________________________________________

Essai randomisé d’une thalamotomie par ultrasons focalisés (FUS) pour le tremblement essentiel. 

Le tremblement essentiel (TE) est le mouvement anormal le plus fréquent. Il est caractérisé par un tremblement qui atteint les deux membres supérieurs, éventuellement le tronc, la tête et la voix. Il est largement symétrique, essentiellement postural et cinétique. Le TE n’affecte pas la durée de vie des patients mais leur qualité de vie en termes d’activités, d’humeur et de sociabilité. Des médicaments type propranolol et primidone permettent une amélioration d’environ 60% du TE chez 50 % des patients traités. En cas de pharmaco-résistance ou d’effets secondaires importants, des procédures chirurgicales sont envisageables, comme la lésion du noyau ventral intermédiaire du thalamus (VIM), la thalamotomie par radiofréquence ou la stimulation cérébrale profonde. Peu de patients choisissent ces interventions invasives. La seconde moitié du 20ème siècle a vu l’essor de l’utilisation de l’énergie par ultrasons pour provoquer des lésions intracrâniennes de petite taille. Plusieurs études sans groupe contrôle rapportent une réduction du TE et une augmentation de la qualité de vie des patients après une thalamotomie par ultrasons focalisés (FUS) effectuée sous contrôle d’une imagerie en résonance magnétique (IRM).

Cet article concerne un essai effectué en double aveugle et randomisé, c’est à dire avec des patients répartis de façon aléatoire. L’essai a été conduit  sur une période d’environ 1 an dans 8 centres différents. 81 patients ont été inclus. Tous présentent un tremblement de la main de score modéré à sévère (≥ 2 selon l’échelle clinique CRST) évalué par des neurologues experts en mouvements anormaux, non impliqués dans le protocole lui-même, à partir d’enregistrements vidéo. Une pharmaco-résistance à au moins 2 médications successives (propranolol ; primidone) est un critère supplémentaire d’éligibilité. En revanche, les patients qui présentent des troubles de type neurodégénérescence, cardiopathie, thrombose, dépression sévère ou troubles du comportement sont exclus.

Au final, 76 patients (moyenne d’âge 71,0 ± 8,3 ans; sexe masculin (68 %) ; droitiers (83%) ; de race blanche (75%) ; TE d’origine familiale (72%) ; moyenne de la sévérité du TE d’après le score CRST= 49,5) ont été repartis en 2 groupes selon un rapport 3/1 : 1 groupe de patients (groupe FUS) soumis à une lésion (N=58); 1 groupe de patients (groupe contrôle) qui subissent les mêmes étapes sauf la lésion (N=20). Le protocole de la thalamotomie par FUS a été précédemment décrit. Brièvement, la structure-cible est localisée par IRM. Des sonications séquentielles délivrent à son niveau une énergie acoustique élevée pour produire un pic de température de l’ordre de 50-60°C, nécessaire et suffisant pour la léser. L’efficacité de la thalamotomie FUS sur le tremblement de la main controlatérale est dans un premier temps appréciée 3 mois après l’intervention (score CRST de 0 à 32) dans les 2 groupes puis 6 et 12 mois plus tard uniquement dans le groupe FUS et comparée dans ce cas à l’état basal. Trois items (repos, posture et action ou intention) et  5 tests tels écrire, dessiner, verser un liquide sont retenus.

Les résultats montrent qu’une lésion unilatérale diminue, d’environ 47%, le tremblement de la main controlatérale dans le groupe FUS versus de 0,1% dans le groupe contrôle. Cette diminution persiste 12 mois plus tard  (de l’ordre de 40%). En revanche, cette lésion est inefficace sur le tremblement de la main ipsilatérale. On observe de plus, 3 mois après l’intervention, une amélioration significative d’environ 62% du score des items fonctionnels (boire, écrire) ainsi que du score des items de la qualité de vie (environ 46%) dans le groupe FUS versus le groupe contrôle. Ces améliorations persistent 12 mois plus tard. On note des effets secondaires (troubles de la démarche, paresthésies, engourdissements) 3 mois après l’intervention chez 36 à 38% des patients FUS, effets qui persistent 12 mois plus tard chez 9 à 12% des patients FUS selon l’effet secondaire considéré. Les engourdissements ou les paresthésies  sont  perçus au niveau du visage chez 8 patients, au niveau de la main chez 6 d’entre eux ou aux deux endroits chez 6 autres patients. Ces effets sensoriels impliquent vraisemblablement le noyau ventral postérieur latéral adjacent au VIM. Un patient souffre d’une hypesthésie permanente du pouce et de l’index, qualifiée comme un effet secondaire majeur. Des troubles de la démarche avec ataxie s’observent chez 20% des patients lors de l’examen neurologique postopératoire, troubles qui persistent 12 mois plus tard chez 5% d’entre eux. Une faiblesse controlatérale à la thalamotomie unilatérale FUS résultante de l’implication de la capsule interne est signalée chez 2 patients ; celle-ci persiste 6 à 12 mois plus tard. Signalons chez un patient, une attaque ischémique transitoire 6 semaines après l’intervention.

En conclusion, cette étude montre qu’une thalamotomie unilatérale obtenue par ultrasons focalisés diminue significativement le tremblement de la main contralatérale 3 mois après l’intervention et que cet effet persiste 12 mois plus tard. On observe également une diminution de diverses composantes du handicap dû au TE et une amélioration de la qualité de vie des patients.

La discussion qui suit l’énoncé des résultats aborde divers aspects. Les auteurs précisent que l’étude a été conduite avec un groupe contrôle soumis au même protocole mais sans lésion, pour écarter tout effet placebo. C’est un groupe d’experts du TE, non impliqués dans le protocole lui-même, qui a fait l’évaluation clinique objective des patients, à partir d’enregistrements vidéo.

La lésion du VIM a entraîné des déficits neurologiques tels que troubles de la démarche, paresthésies et engourdissement chez plus d’un tiers des patients 3 mois après l’intervention. Au-delà, à 12 mois, ces effets indésirables sont moins fréquents mais touchent encore plus d’un patient sur dix. Les auteurs rappellent que les études qui montrent une amélioration du tremblement sous l’effet des médicaments, en moyenne pour 50% des patients traités, ont été conduites à un stade précoce de la maladie. Ils soulignent que leur étude a été menée à un stade plus avancé et chez des personnes pharmaco-résistantes.

La stimulation cérébrale profonde est actuellement la procédure chirurgicale standard face à un tremblement pharmaco-résistant. Elle est appliquée en toute sécurité en cas de symptômes bilatéraux et axiaux et comporte la mise en place d’un stimulateur qui peut subir des ajustements pour minimiser les effets indésirables. En l’absence d’un groupe contrôle de patients, les deux technologies que sont la stimulation cérébrale profonde et la thalamotomie par ultrasons n’ont pas été comparées. Quant à la thalamotomie par radiochirurgie, elle n’a pas été pratiquée pour plusieurs raisons : une validation de la lésion au cours de l’opération n’est pas possible, les effets sont différés, la relation dose/effet n’est pas suffisamment étroite. De plus, des effets secondaires de l’irradiation, tels que néoplasies, peuvent apparaître.

Les auteurs admettent que leur étude a ses limites. Premièrement, les lésions unilatérales ont entraîné une réduction nette du tremblement dans le membre contralatéral mais n’ont pas eu d’effet sur le membre ipsilatéral et n’ont apporté qu’une amélioration mimine des tremblements de la tête, du cou et de la voix. Deuxièmement, des patients peuvent être mal à l’aise ou même refuser l’examen IRM, qui peut même être risqué pour certains d’entre eux. Troisièmement, le protocole de lésion demande de trouver un équilibre entre la taille de la lésion et les risques d’effets indésirables, des lésions larges donnant en principe de meilleurs résultats mais pouvant entraîner plus d’effets délétères. Enfin, les ultrasons focalisés n’ont pas pu être délivrés avec efficacité chez 5 patients. Les auteurs souhaitent poursuivre leurs investigations pour trouver des explications à cet échec (propriétés des ondes acoustiques, particularités de la boîte crânienne ?).

Cet article a entraîné des commentaires de la part d’autres spécialistes des interventions sur le thalamus. Ainsi, I Schlesinger et M Zaaroor objectent que les patients de l’étude de WJ Elias ont été traités dans 8 centres différents qui n’avaient peut-être pas tous une expertise suffisante. Dans leur centre (Haifa, Israel), 45 patients ont été opérés par ultrasons focalisés et des améliorations ont été obtenues non seulement pour le tremblement du bras mais aussi celui de la tête, du menton et de la jambe. De plus, les troubles de la sensibilité et de la démarche n’ont été que transitoires et n’ont jamais dépassé 3 mois. Schlesinger et Zaaroor suggèrent que la thalamotomie par ultrasons soit réalisée dans des centres ayant une solide expertise du protocole.

R L Alterman de Boston (USA) rappelle que plusieurs études comparatives ont montré que la thalamotomie et la stimulation profonde du thalamus permettaient d’agir efficacement sur le tremblement, mais que la stimulation cérébrale était préférable à la lésion parce qu’elle entraînait beaucoup moins d’effets indésirables et qu’elle offrait la possibilité d’ajuster l’intensité de la stimulation dans le temps. WJ Elias défend  la thalamotomie par ultrasons en disant que les risques d’hématome intracérébral et les risque d’infection sont bien plus faibles que lorsque des électrodes pénètrent dans le cerveau. Il souligne que thalamotomie par ultrasons est une technique encore « jeune » par rapport à la stimulation thalamique profonde, une centaine de patients traités contre 25 ans de pratique pour la stimulation profonde.  Il mise sur les progrès à venir de l’IRM pour améliorer encore la localisation des lésions et augmenter tant leur efficacité que leur sécurité.

Traduction : Drs Marie-Hélène Bassant et Nicole Sarda, ScienSAs’-Inserm

Publication originale :

 

A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. W. Jeffrey Elias, M.D., Nir Lipsman, M.D., Ph.D., William G. Ondo, M.D., Pejman Ghanouni, M.D., Ph.D., Young G. Kim, M.D., Ph.D., Wonhee Lee, M.D., Ph.D., Michael Schwartz, M.D., Kullervo Hynynen, Ph.D., Andres M. Lozano, M.D., Binit B. Shah, M.D., Diane Huss, D.P.T., N.C.S., Robert F. Dallapiazza, M.D., Ph.D., Ryder Gwinn, M.D., Jennifer Witt, M.D., Susie Ro, M.D., Howard M. Eisenberg, M.D., Ph.D., Paul S. Fishman, M.D., Ph.D., Dheeraj Gandhi, M.D., M.B., B.S., Casey H. Halpern, M.D., Rosalind Chuang, M.D., Kim Butts Pauly, Ph.D., Travis S. Tierney, M.D., Ph.D., Michael T. Hayes, M.D., G. Rees Cosgrove, M.D., Toshio Yamaguchi, M.D., Ph.D., Keiichi Abe, M.D., Takaomi Taira, M.D., Ph.D., and Jin W. Chang, M.D., Ph.D.  N Engl J Med 2016;375:730-9.

 

Notes à l’éditeur :

 

A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor.

 

R L Alterman, N Engl J Med 2016;375:2201-2003.

 

  1. Schlesinger., M. Zaaroor. N Engl J Med 2016;375:2201-2003.

 

 

 

Retrouvez toutes les actualités