Toxine botulique

Des injections de toxine botulique peuvent aussi être testées ; les neurologues utilisent cette technique pour d’autres pathologies du mouvement. En effet, dans une activité musculaire anormale, la toxine botulique permet de diminuer la force et la puissance du muscle impliqué dans ces mouvements et de diminuer par conséquent l’amplitude de ces mêmes mouvements. Cette technique reste difficile à mettre en oeuvre pour les extrémités distales des membres supérieurs en raison des effets indésirables (pertes de force sur les muscles fins). En revanche, elle peut donner des résultats intéressants dès lors qu’il s’agit de traiter les muscles proximaux et notamment les muscles de l’épaule. Il manque d’un point de vue scientifique une évaluation rigoureuse de cette technique mais l’expérience peut permettre de constater des résultats intéressants sur les tremblements dans leurs formes proximales. Cette technique peut alors être proposée sans risque car la puissance des muscles de l’épaule limite le risque de déficit moteur gênant.

David GrabliIntroduction du Docteur David Grabli,
neurologue, spécialiste des mouvements anormaux,
Consultation des mouvements anormaux,
Fédération des maladies du système nerveux dirigée par le professeur Marie Vidailhet,
hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
mis à jour le 01/03/2012

Histoire

Dans le royaume de Wurtemberg existait un empoisonnement lié à l’alimentation. En 1811, on parle d’empoisonnement par les saucisses. Le poète et médecin Justinus Kerner va parfaitement décrire la maladie qui deviendra le botulisme, le terme venant du latin botulus, signifiant saucisse. Le microbiologiste belge Van Ermengem va isoler un germe et publier un article en 1897 sur le bacillus botulinus. Par la suite cet agent est bien reconnu comme responsable du botulisme et va être rebaptisé clostridium botulinum. Durant la seconde guerre mondiale, les États-Unis commencent des recherches intensives sur les armes biologiques au Fort Detrick, le chercheur Edward Schantz va alors produire le premier flacon de toxine botulique A purifié à partir des souches utilisées (la toxine de Schantz). Vers 1970, Alan Scott, ophtalmologue à San Francisco, va utiliser la toxine de Schantz pour traiter l’hyperactivité des muscles dans le strabisme de l’enfant, il va publier ses premiers résultats chez l’homme (1979), fonder sa propre société Oculinum Inc. et commercialiser l’Oculinum®, qui portera bien plus tard le nom de Botox®. En 1987 est publiée la première étude en double-aveugle contre placebo (Jankovic), apportant la preuve de l’action de la toxine botulique dans la dystonie cervicale. En 1989, aux États-Unis, la Food and drugs administration (FDA) approuve l’utilisation de l’Oculinum®, issue du flacon 79-11 (préparé en novembre 1979), pour le traitement du strabisme et du blépharospasme. L’autorisation de mise sur le marché pour la France est obtenue en 1993 pour l’utilisation de la toxine botulique A, à titre thérapeutique.

Si l’utilisation de la toxine botulique est donc ancienne en neurologie et plus particulièrement dans le cadre des maladies du mouvement, c’est l’usage plus récent pour combattre les rides, qui a fait connaître cette substance au grand public. En France, quatre types de toxine botulique sont disponibles, trois de type A (Dysport®, Botox® et Xeomin®) et une de type B (Neurobloc®). Les indications thérapeutiques se font de plus en plus nombreuses.

Usage thérapeutique

Il ne s’agit pas ici d’un traitement curatif mais d’un traitement symptomatique, c’est à dire qui agit sur les conséquences et non sur la maladie causale. La toxine botulique empêche la libération de l’acétylcholine à l’extrémité du nerf, ne permettant plus à ce neuromédiateur d’agir sur le muscle pour déclencher la contraction musculaire. L’injection de toxine botulique au niveau des muscles pourvoyeurs de tremblement, permet de diminuer la force de ces muscles et ainsi de diminuer l’amplitude des secousses musculaires de ces muscles lorsqu’ils participent et déclenchent un tremblement. L’action de la toxine botulique ne dure que quelque temps, aussi les injections doivent-elles être répétées tous les trois ou quatre mois.

Les injections de toxine botulique doivent être pratiquées par un neurologue habitué au repérage électromyographique, qui permet de détecter les muscles réellement responsables du déclenchement des tremblements et permettre une injection parfaitement ciblée. Les effets secondaires possibles sont à prendre en compte et variables suivant le lieu des injections. Leur plus ou moins grande importance peut être un facteur limitant les injections et leurs résultats, et par là son utilité ou non en tant que traitement.

Principales utilisations dans les tremblements

Tremblement de la tête

Situation fréquente où un tremblement essentiel peut exister isolément et toucher les muscles du cou, parfois c’est l’association d’un tremblement essentiel du cou avec une dystonie cervicale, parfois encore il s’agit uniquement d’un tremblement dystonique du cou. Ce dernier pouvant même précéder de plusieurs années l’arrivée de la dystonie cervicale. Lorsqu’il existe un tremblement du cou lors d’une dystonie cervicale, dans près de 25 % des cas, il accompagne aussi un tremblement essentiel des mains. La distinction est souvent une affaire de spécialistes des mouvements anormaux, mais il n’est pas rare que le grand public recouvre tous ces aspects sous le vocable de tremblement essentiel.

Le tremblement dystonique semble posséder un caractère irrégulier du tremblement, pouvant s’accentuer ou diminuer suivant les différentes positions de la tête ou l’usage d’un appui particulier. Le tremblement dystonique peut être facilité ou diminué pour des circonstances différentes d’un malade à un autre, par exemple parler, chanter, faire silence…

Le tremblement essentiel de la tête semble avoir un caractère régulier, dont l’amplitude ne varie pas suivant les positions de la tête ou des circonstances particulières d’appui. Or la réponse thérapeutique n’est pas forcément la même en utilisant les médicaments propres au tremblement essentiel, ces derniers pouvant avoir une efficacité nulle sur un tremblement dystonique de la tête, mais de la même façon, le tremblement essentiel de la tête ne répond pas toujours parfaitement au traitement du tremblement essentiel.

Le propre de la toxine botulique est d’agir sur le symptôme du tremblement quelle que soit son origine. Le tremblement de la tête qui est le plus approprié pour utiliser les injections de toxine botulique, est le tremblement de négation de la tête ne répondant pas aux traitements médicamenteux. L’injection concerne le plus souvent les muscles latéraux et/ou postérieurs du cou. Les effets secondaires sont représentés par une faiblesse de la tête qui tend à aller de l’avant donnant l’impression d’une tête lourde ou de gêne pour avaler. Ces effets secondaires ne sont pas obligatoires, de faible intensité et réversibles en peu de semaines. La présence d’un tremblement de la tête lors d’une dystonie cervicale semble donner une meilleure réponse aux injections de toxine botulique que les patients avec dystonie cervicale sans tremblement de la tête associé (Godeiro-Junior, 2008). L’étude de Wissel (1997) porte sur l’utilisation en ouvert de la toxine botulique sur le tremblement isolé de la tête et le tremblement de la tête avec dystonie cervicale. Il existe une amélioration significative identique dans les deux groupes, l’accélérométrie montre une amélioration significative de l’amplitude du tremblement, de façon comparable dans les deux groupes, sans changement de la fréquence du tremblement. L’étude de Pahawa (1995) en double aveugle toxine botulique contre placebo dans le tremblement essentiel de la tête, montre qu’il existe une amélioration modérée à marquée dans les échelles d’évaluation clinique chez les patients qui ont reçu la toxine botulique.

Tremblement des membres supérieurs

En fait, c’est au niveau des membres supérieurs que l’invalidité du tremblement est le plus ressenti, et c’est à ce niveau que les injections de toxine botulique peuvent éventuellement être proposées. Tout dépend de la diffusion du tremblement au niveau du membre supérieur et du nombre de muscles impliqués. Un tremblement localisé avec peu de muscles en cause est plus propice aux injections de toxine botulique. Le risque des effets secondaires au niveau du membre supérieur peut parfois dépasser le handicap propre au tremblement, des injections multiples de nombreux muscles peuvent entraîner alors une faiblesse musculaire source d’un handicap fonctionnel rédhibitoire. Aussi le traitement par toxine botulique du tremblement des mains doit être discuté au cas par cas en fonction des conséquences du tremblement ou des effets secondaires des injections sur la qualité fonctionnelle ; dans certains cas, la faiblesse musculaire déclenchée par les injections de toxine botulique peut être plus problématique que les conséquences du tremblement des mains.

Cependant, deux études en double aveugle (Jankovic, 1996) (Brin, 2001) dans le tremblement essentiel des mains, montrent que l’injection de toxine botulique dans les muscles fléchisseurs et les muscles extenseurs du poignet apporte un résultat positif. 75 % des patients recevant de la toxine botulique, contre 27 % recevant le placebo, montrent une amélioration légère à modérée. L’étude par accélérométrie confirme qu’il existe une diminution de 30 % de l’amplitude du tremblement.

Les effets secondaires sont représentés par une faiblesse musculaire, en particulier des doigts, pouvant parfois être gênante. Certains tremblements des membres supérieurs, parfois de grande amplitude, impliquent les muscles de l’épaule et des régions avoisinantes, l’injection de ces muscles peut diminuer l’amplitude du tremblement avec une gêne peu importante inhérente aux effets secondaires.

Tremblement de la voix

Il s’agit également d’une entité hétérogène. Là encore la distinction entre tremblement essentiel et tremblement dystonique est parfois difficile. Parfois le tremblement de la voix est isolé. Sa présence est signalée dans 11 % des cas de tremblement essentiel (Findley, 1988). Les traitements pharmacologiques habituellement efficaces sur le tremblement essentiel ne donnent pas toujours suffisamment d’effet bénéfique sur le tremblement de la voix. De nombreuses études (Ludlow, 1989) (Warrick, 2000) (Hertegard, 2000) (Adler, 2004) montrent que l’injection de toxine botulique dans les cordes vocales permet une réduction significative du tremblement de la voix.

L’injection des cordes vocales est assurée par un médecin ORL en association avec le neurologue. L’injection des cordes vocales est pratiquée sous anesthésie locale, en piquant à travers la peau du cou au niveau du larynx. Seulement les effets secondaires doivent être pris en considération, surtout si la personne poursuit une activité professionnelle.

En effet, une dysphonie rendant la voix sourde peut exister sur parfois peu de semaines avant l’installation de l’effet bénéfique. Là aussi une gêne passagère de la déglutition peut se présenter.

Michel BorgArticle du Docteur Michel Borg,
neurologue, spécialiste des mouvements anormaux
responsable de l’unité des pathologies du mouvement
service de neurologie,
hôpital Pasteur, CHU de Nice
mis à jour le 27/11/2011