Résultats
Thalamothomies
Les résultats des thalamotomies du Vim dans le traitement du tremblement essentiel sont résumés dans le tableau 1. Les 10 études analysées ont été publiées entre 1962 et 19956,7,10,13,15,17,18,19,23,27. Elles concernent 185 patients dont les résultats ont été estimés comme bons dans 80 à 100 % des cas, selon les équipes. 6 équipes, un bon résultat sur le tremblement a été obtenu dans tous les cas (100 %). On remarquera cependant que le thalamotomie a induit un nombre non négligeable de complications dans 8 séries sur 10.
La dysarthrie est la complication la plus fréquente. Comme toutes les complications, elle survient surtout en cas de thalamotomie bilatérale. On retiendra dans l’ensemble que la thalamotomie est une intervention efficace pour traiter le tremblement d’attitude, mais qu’une thalamotomie bilatérale fait courir un risque important de complications durables fonctionnellement gênantes.
Stimulations thalamiques
Les résultats des stimulations chroniques du Vim dans le traitement du tremblement essentiel sont résumés dans le tableau 2. Les 5 études analysées ont été publiées entre 1992 et 1998 4,8,16,22,24. Elles concernent 74 patients qui ont eu entre 93 et 100 % de bons résultats sur le tremblement. Pour 4 équipes sur 5, tous les patients ont été clairement améliorés. Il n’y a eu aucune complication, même en cas de stimulation bilatérale. L’analyse de la littérature suggère que la stimulation thalamique du Vim est légèrement supérieure à la thalamotomie en termes de résultat sur le tremblement. Elle est indiscutablement supérieure à la thalamotomie en ce qui concerne les complications. L’étude de Schuurman25 confirme cette impression. Cet auteur a étudié de façon contrôlée (randomisation entre thalamotomie et stimulation thalamique) 2 groupes de patients (34 patients dans chaque groupe) présentant un tremblement essentiel et candidats à la chirurgie. Le tableau 3 rapporte le nombre de complication relevée dans les 2 groupes en post-opératoire immédiat et à 6 mois. En ce qui concerne les complications les plus gênantes (dysarthrie et troubles de l’équilibre) relevées à 6 mois, la stimulation thalamique s’est révélée clairement moins invasive que la thalamotomie (fréquence de 17,6 % contre 47 %). Parallèlement, les résultats en ce qui concerne l’amélioration du tremblement, ont également montrés que la stimulation thalamique était statistiquement supérieure à la thalamotomie. Cette étude, ainsi que celles relevées dans la littérature, rapporte des résultats à relativement court terme (6 mois). Afin de confirmer ces résultats, nous avons étudié rétrospectivement les résultats à long terme de notre expérience à l’hôpital Henri Mondor.
Il s’agit d’une série de 36 patients opérés d’une stimulation du Vim pour tremblement essentiel entre 1990 et 2005. Les patients étaient âgés en moyenne de 64 ans (extrêmes de 30 à 83 ans) et présentaient un tremblement évoluant en moyenne depuis 26 ans (extrêmes de 5 à 66 ans). Le recul moyen est de 5 ans (extrêmes de 1 à 13,5 ans). Chez 31 patients, l’intervention a été unilatérale et chez 5 patients bilatérale. L’évaluation de l’intensité du tremblement a été réalisée en utilisant l’échelle de Fahn12 et la spirographie2. Les activités de la vie quotidienne ont été évaluées par le score de Brown9. Nous avons retenus les 15 items qui correspondent aux activités utilisant un seul membre supérieur car la majorité de nos patients n’ont été opérés que d’un seul côté. La satisfaction du patient a été évaluée par un score en 3 points ; 0 : peu ou pas satisfait, 1 : partiellement satisfait, 2 : très satisfait. Les complications liés à l’intervention et celles liées à la stimulation ont été relevées.
L’amplitude du tremblement et le dessin d’une spirale ont été améliorés de façon statistiquement significative (figure 1). La stimulation unilatérale du Vim, visant à améliorer le tremblement du membre supérieur a pu améliorer de façon significative le tremblement du chef. Les activités de la vie quotidienne ont également été améliorées de façon significative (figure 2).
Tous les patients ont été satisfaits de l’intervention : 72 % se sont sentis très améliorés et 28 % partiellement améliorés. Il y a eu 2 infections (6 % des cas). Ces infections sont survenues au niveau du stimulateur. Celui-ci a du être enlevé mais a pu être replacé 6 mois plus tard. Un patient a présenté une hémorragie de petite taille autour de l’extrémité de l’électrode, sans traduction clinique (scanner systématique). Une électrode s’est déplacée et a du être repositionnée (3 % des cas). La stimulation a entraîné des effets secondaires dans 5 cas : paresthésies dans le membre supérieur dans 3 cas et céphalées dans 2 cas.
L’efficacité de la stimulation s’est avérée stable dans le temps. En effet, à 5 ans nous avons observé la même efficacité sur le dessin de la spirale qu’à un an (figure 3).
Nous n’avons pas observé de phénomène de tolérance, l’intensité de la stimulation étant resté relativement stable au fil du temps, inférieure en moyenne à 2,5 volts (figure 4).
Nos résultats confirment ceux de la littérature et suggèrent que la stimulation reste efficace à long terme. Les complications sont rares et sont bien inférieures en nombre à celles de la thalamotomie, notamment en cas de traitement bilatéral.
Article du Professeur Jean-Paul Nguyen,
neurochirurgien,
Clinique universitaire de neurochirurgie,
CHU, Nantes
mis à jour le 02/03/2012