Médicaments

Introduction

Le traitement médical du tremblement essentiel a fait l’objet d’une revue de la littérature1 publiée en 2005 par un comité d’experts de l’Académie américaine de neurologie. Selon cette revue, seul le propranolol (Avlocardyl®) et la primidone (Mysoline®) ont montré une efficacité dans au moins deux études de classe 1 concordantes et restent les traitements à utiliser en première intention. Plusieurs autres molécules parmi lesquelles l’alprazolam (Xanax®), la gabapentine (Neurontin®) et le topiramate (Epitomax®) ont une efficacité probable évaluée par une étude de classe 1 ou deux études de classe 2 concordantes. Ce sont les traitements de seconde intention. Enfin, il existe une troisième classe de molécules dont l’efficacité est possible pouvant constituer une alternative thérapeutique dans des situations particulières.

 

Traitements de première intention

Le propranolol reste le traitement le mieux évalué, par plus de 12 études de classe 1. Il s’agit d’un bêtabloquant non sélectif avec lequel il a été noté une réduction de l’amplitude du tremblement de l’ordre de 50 % sans effet sur la fréquence2. Les posologies dans ces essais étaient comprises entre 60 et 300 mg/jour. Les formes à libération prolongée ont une efficacité tout à fait comparable aux formes à libération standard. Il a été également noté qu’une prise unique permet une amélioration rapide du tremblement, autorisant une utilisation ponctuelle. Parmi les autres bêtabloquants évalués, ce sont ceux qui ont un profil d’action non sélectifs (agissant à la fois sur les récepteurs bêta 1 et bêta 2) qui ont la meilleure efficacité. Les contre-indications et les effets indésirables des bêtabloquants, relativement fréquents, constituent autant de limites à leur utilisation.

La primidone a montré une efficacité comparable au Propranolol dans quatre études de classe 1 avec une posologie moyenne dans ces essais d’environ 500 mg/j. Une autre étude3 n’a toutefois pas retrouvé de différence significative entre deux échantillons traités par 250 mg/j de primidone versus 750 mg/j. L’instauration du traitement devra être très progressive en raison des effets indésirables (ataxies, confusions, nausées, vomissements) très fréquents lors de cette phase. On proposera de débuter le traitement par une dose de 12 à 25 mg le soir. La posologie sera augmentée à 50 mg après 8 jours puis par paliers de 50 mg toutes les semaines. Malheureusement les formes galéniques disponibles sur le marché français rendent ce schéma d’instauration difficile. Le mécanisme d’action est inconnu.

 

Traitements de seconde intention

Parmi les benzodiazépines, seul l’alprazolam a montré une efficacité significative dans deux études de classe 2 concordantes4,5 à des posologies comprises entre 0,75 et 1 mg/j. Cette molécule peut être prescrite de façon ponctuelle, de plus son action anxiolytique s’avère parfois utile.

De nombreux antiépileptiques récemment mis sur le marché ont fait l’objet d’essais thérapeutiques pour la prise en charge du le tremblement essentiel. Le topiramate est sans aucun doute celui qui a été le mieux évalué6. S’il permet une amélioration clinique de l’ordre de 30 %, la fréquence des effets indésirables a conduit à l’abandon du traitement chez un tiers des patients dans certains essais. C’est une molécule qui agit sur de nombreux canaux et récepteurs. Son mécanisme d’action dans le tremblement essentiel pourrait être lié à une modulation de la transmission gabaergique.

La Gabapentine est également proposée en seconde intention, cependant les résultats des études ayant évalué son efficacité sont contradictoires7,8,9.

 

Les alternatives thérapeutiques

La toxine botulique est utile pour la prise en charge des tremblements du chef10 ou de la voix11 qui sont des localisations où les autres traitements médicamenteux ont une efficacité limitée. Elle ne permet par contre pas d’amélioration fonctionnelle chez les patients présentant un tremblement de la main12, sans doute du fait de la survenue alors fréquente de faiblesses musculaires invalidantes.

De nombreuses autres molécules sont potentiellement intéressantes mais ont été peu ou mal étudiées :

  • Le zonisamide (Zonégran®) n’a été évalué que dans une étude en aveugle chez 20 patients13 au sein de laquelle il n’a été mis en évidence qu’une amélioration de l’évaluation électrophysiologique du tremblement.
  • La prégabaline (Lyrica®) permet à la fois une amélioration électrophysiologique et clinique mais seulement pour les sous-échelles évaluant le tremblement des membres, sans effet significatif sur le score global14.
  • La théophylline a montré dans une étude un effet comparable au propranolol15 mais seulement après une durée de traitement de 4 semaines. Si ces résultats étaient confirmés ce pourrait être une alternative intéressante du fait de son utilisation possible chez les patients asthmatiques.

Il semble que de faibles doses de clozapine (Leponex®) puissent également avoir un effet bénéfique sur le tremblement essentiel16. Cependant, le risque potentiel d’agranulocytose constitue probablement une limite à l’utilisation de cette molécule dans cette indication.

Enfin, les patients font souvent par eux-mêmes l’expérience d’une amélioration de leur tremblement après l’ingestion d’une faible quantité d’alcool. La moitié des sujets sont répondeurs, avec une diminution de l’amplitude tout à fait significative17 évaluée à environ 70 %. Le risque d’addiction limite toutefois son utilisation « thérapeutique ».

 

Conclusion

Un traitement médical pourra être proposé si le patient rapporte un retentissement fonctionnel ou social du fait de son tremblement. Faut-il toujours proposer le propranolol ou la primidone en première ligne ? Oui, dans la mesure où aucun autre traitement n’a, à ce jour, montré de supériorité thérapeutique par rapport à ces deux molécules. Non, parce que dans de nombreux cas, la stratégie thérapeutique sera dictée par les différentes comorbidités que présente le patient ou le profil de tolérance des différents traitements. Il faut également savoir recourir chaque fois que possible à des molécules pouvant être utilisées de façon ponctuelle.

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Philippe-Pierre DerostArticle du Docteur Philippe-Pierre Derost,
neurologue, spécialiste des mouvements anormaux,
Service de neurologie,
CHU, Clermont-Ferrand
mis à jour le 02/03/2012