Tremblement de la voix

Prévalence du tremblement de la voix

Parmi les symptômes cliniques caractéristiques du tremblement essentiel, le tremblement de la voix constitue une manifestation assez fréquente, mais rarement prédominante et jamais inaugurale ou isolée. Ainsi, dans une revue épidémiologique récente, étudiant 487 personnes atteintes de tremblement essentiel, le tremblement de la voix était présent dans 62 % des cas: malgré cette prévalence élevée, le tremblement de la voix n’était jamais rapporté comme symptôme inaugural ou isolé. Dans cette même étude, une revue méta-analytique, regroupant 7 rapports épidémiologiques publiés entre 1960 et 2007 et portant sur 1 453 personnes identifiées comme atteintes de tremblement essentiel, a retrouvé une proportion moyenne de 22 % des cas présentant un tremblement de la voix (les valeurs extrêmes de prévalence étant respectivement de 8 % pour la plus basse et de 62 % pour la plus élevée).

Diagnostic du tremblement

Cette variabilité importante de la prévalence du tremblement de la voix est donc à souligner et pourrait s’expliquer par la difficulté de son identification clinique : le tremblement de la voix est en effet difficile à différencier du vibrato « physiologique » du point de vue perceptif avec un certain recouvrement des caractéristiques du signal sonore. En pratique, on retiendra que le vibrato « physiologique » comporte une modulation assez régulière de la fréquence (Hz) et de l’intensité (dB) dont le mécanisme est exclusivement laryngé pouvant être contrôlé par la volonté, alors que le tremblement vocal se caractérise par des modulations complexes et irrégulières en fréquence et en intensité en raison de ses mécanismes plus complexes faisant intervenir tous les étages du conduit vocal (respiratoire, laryngé et supra glottique) et n’étant pas contrôlé par la volonté2. Le tremblement de la voix doit également être différencié des états pathologiques proches, tels que les dystonies laryngées, notamment en adduction, lesquelles sont souvent « tremblantes » voire associées à un tremblement des membres supérieurs et du segment cervical: la différence avec la dystonie laryngée réside surtout dans l’étendue des muscles concernés qui reste limitée à la musculature intrinsèque du larynx dans la dystonie laryngée alors qu’elle diffuse à l’ensemble des organes du conduit vocal avec des patrons d’activation musculaires complexes dans le tremblement de la voix4.

Évaluation du tremblement

Une étude récente5 a proposé une échelle d’évaluation du tremblement de la voix basée sur l’examen laryngoscopique de 6 « organes » anatomiques du conduit vocal : il s’agit du palais, de la base de la langue, des parois du pharynx, du larynx dans sa globalité, mais aussi décomposé en région supra glottique (bandes ventriculaires, épiglotte, ventricules laryngés, replis aryépiglottiques et portion supra glottique des aryténoïdes) et en cordes vocales proprement dites (strictement limitées au plan glottique). Chacun des 6 « organes » est observé en nasofibroscopie au repos et pendant la tenue d’une voyelle durant 5 secondes : la sévérité du tremblement est cotée de 0 à 3 pour chacun avec un score maximal à 18.

Analyse acoustique

L’analyse acoustique du tremblement de la voix, illustrée sur la figure ci-après, a permis de mettre en évidence des fluctuations de la hauteur (Hz) et de l’intensité (dB) du signal émis de caractère périodique, plus ou moins régulières dans une gamme entre 3 et 12 Hz6,7, voire dans une gamme plus étroite entre 4 et 7 Hz: dans cette dernière étude, une corrélation a été retrouvée entre les fluctuations rythmiques de l’intensité du signal acoustique et celles du débit d’air expiré chez les personnes atteintes de tremblement de la voix.

exemples d'enregistrements

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique du tremblement de la voix reste à ce jour plutôt décevante pour ce qui concerne les médicaments habituellement utilisés dans le traitement du tremblement essentiel (Propranolol, Primidone, Topiramate). Bien que le rapport de l’Académie américaine de neurologie9 affiche une réserve marquée sur l’intérêt de la toxine botulique (niveau de preuve coté C sur la base de 3 études) et de la stimulation cérébrale profonde (niveau de preuve indéterminé sur la base d’une étude), il convient de souligner des études récentes montrant, d’une part une amélioration du tremblement de la voix par injection de toxine botulique de type A durable sur 6 semaines chez 13 patients10 et d’autre part une amélioration du tremblement de la voix par stimulation cérébrale profonde du VIM du thalamus, durable sur 1 an chez 22 patients11.

voir les références

François_Vialletarticle du Docteur François Viallet,
neurologue, spécialiste des mouvements anormaux,
Service de neurologie
Centre hospitalier du Pays d’Aix, Aix-en-Provence
mis à jour le 02/03/2012