Imagerie

Introduction

L’imagerie fonctionnelle peut aider au diagnostic difficile de certaines formes de tremblement. Elle peut aussi permettre de mieux comprendre la physiopathologie du tremblement essentiel. Ces deux aspects sont abordés ici.

Le diagnostic différentiel entre tremblement essentiel et tremblement parkinsonien

Pour le commun des mortels, la présence d’un tremblement fait souvent penser au « Parkinson », alors que statistiquement la prévalence du tremblement parkinsonien est plus faible que celle du tremblement essentiel. Ce raccourci erroné est aussi hélas parfois l’apanage de certains de nos confrères. Il n’est donc pas exceptionnel d’être amené à corriger ces erreurs et à retirer un traitement anti-parkinsonien parce que l’analyse clinique nous permet de distinguer clairement ces deux pathologies. Mais à l’inverse, il arrive que même les meilleurs spécialistes soient gênés par des atypies cliniques : une forme inhabituelle de tremblement du chef chez un parkinsonien comme décrit récemment par Roze et al.1, une composante de repos chez un trembleur postural âgé et un peu ralenti sur le plan moteur, voire de rares formes familiales combinant ces deux pathologies. Dans ces situations difficiles ou pour corriger formellement des erreurs de diagnostic, il y a désormais la possibilité de recourir à l’imagerie du transporteur de la dopamine, le DaTSCAN® (I-Ioflupane). En effet, la perte d’au moins 50 % des neurones dopaminergiques qui est déjà présente lors de l’apparition des symptômes parkinsoniens permet avec cet examen de discriminer à coup sûr entre tremblement parkinsonien et tremblement essentiel2. Dans les situations où l’aspect de l’image n’est pas à lui seul concluant, une quantification est possible pour valider le résultat3. L’imagerie DaTSCAN® est disponible dans la plupart des services de médecine nucléaire, bien que le produit ne soit pas remboursé par la sécurité sociale (une dose coûte 742 €). Nul doute néanmoins, que le recours à cette technique d’imagerie permette d’améliorer la prise en charge diagnostique de certains patients et de réduire ainsi une errance médicale néfaste à la qualité de vie des sujets concernés.

Imagerie et physiopathologie du tremblement essentiel

Dès les premières études, l’imagerie fonctionnelle a mis en évidence des anomalies cérébelleuses chez des patients présentant un tremblement essentiel. En effet, en 1990, Colebatch et collaborateurs4, montrent que quatre patients trembleurs ont une augmentation bilatérale du débit sanguin cérébral (DSC) dans le cervelet, lorsque ces sujets maintiennent le bras étendu, comparativement à des sujets sains auxquels on demande de mimer un tremblement postural. Cette hyperactivation semble localisée principalement dans les hémisphères cérébelleux. D’autres régions du cerveau sont activées de manière anormale : le cortex sensorimoteur primaire controlatéral au bras tremblant et les régions prémotrices4. Trois ans plus tard, la même équipe complète ce travail en révélant que l’hyperactivité cérébelleuse5 des patients trembleurs est présente aussi au repos, c’est-à-dire en l’absence du symptôme lui-même, ce qui montre qu’il s’agit d’un « trait » pathologique et non du simple reflet du mouvement anormal lui-même. Ceci suggérait que l’hyperactivité cérébelleuse est un marqueur du tremblement essentiel. Néanmoins, sa spécificité est discutable puisque on retrouve une hyperactivité cérébelleuse aussi dans le tremblement (de repos) parkinsonien6,7. En résumé, les études d’activation montrent une augmentation anormale et permanente du DSC dans le cervelet des patients ayant un tremblement essentiel, phénomène accentué par la présence du tremblement, mais qui ne semble pas spécifique de la maladie.

Il est néanmoins, tout à fait remarquable que cette mise en cause ancienne du cervelet dans la physiopathologie du tremblement essentiel soit renforcée par la démonstration d’anomalies neuropathologiques dans cette structure publiées très récemment8,9, à savoir une diminution de la densité des cellules de Purkinje dont les dendrites sont par endroits ballonisés. La perte des cellules de Purkinje n’est toutefois pas assez sévère ou étendue pour être visible macroscopiquement, par exemple par une atrophie du cervelet. Celle-ci n’est visible ni au niveau individuel, ni lorsque l’on utilise des techniques sophistiquées de morphométrie automatisée avec des IRM de plusieurs dizaines de patients10. L’IRM de diffusion, qui permet d’analyser les faisceaux de substance blanche, donc les connections intra-cérébrales, ne met pas non plus en évidence d’anomalie chez les patients atteints de tremblement essentiel11. En revanche, la spectroscopie par résonance magnétique (SRM), qui permet de mesurer les concentrations de certains métabolites dans le cerveau, montre des anomalies dans le cervelet. En effet, Louis et collaborateurs12 ont détecté une réduction de près de 20 % de la concentration en  N-Acetyl-Aspartate (NAA) dans cette région chez les sujets atteintes de tremblement essentiel. Le NAA est un marqueur neuronal et sa réduction est un indicateur de la souffrance ou de la dégénérescence des neurones. Ces auteurs ont d’ailleurs constaté une corrélation entre la sévérité du tremblement et la concentration cérébelleuse de NAA mesurée en spectroscopie ; mais cette relation n’a pas été retrouvée dans une étude plus récente du groupe de Mark Hallett13, qui confirmait toutefois la réduction des concentrations cérébelleuses de NAA. Enfin, dans un travail plus récent, l’équipe d’Elan Louis a mis en évidence une corrélation entre la réduction de la concentration de NAA dans le cervelet des trembleurs essentiels et la concentration plasmatique d’harmane chez ces sujets14. Or l’harmane est un composé dont on considère que la toxicité cérébelleuse potentielle pourrait jouer un rôle dans la physiopathologie du tremblement essentiel15,16.

En résumé, le dysfonctionnement cérébelleux pointé dès 1990 par les études d’activation a depuis été étayé par la démonstration d’anomalies métaboliques indiquant une souffrance neuronale dans le cervelet et confirmé par la présence de lésions neuropathologiques dans cette structure. On notera d’ailleurs que ces anomalies neuropathologiques rapprochent le tremblement essentiel du groupe des maladies neuro-dégénératives.

Imagerie et biomarqueurs du tremblement essentiel

La question sous-jacente est la suivante commune aux maladies neuro-dégénératives : est-ce que la présence d’anomalies en imagerie fonctionnelle (activation ou spectroscopie) peut servir de marqueur de la maladie afin d’en faire le diagnostic pré-symptomatique, d’en mesurer la progression ou d’évaluer des traitements spécifiques ?

Une manière d’envisager cette question est de considérer l’effet de thérapeutiques symptomatiques sur les anomalies constatées avec l’imagerie fonctionnelle chez les trembleurs. Par exemple, chez des patients dont le tremblement est sensible à l’alcool, l’effet de ce dernier est de réduire l’hyperactivité cérébelleuse anormale en parallèle de l’amélioration du mouvement17. A l’inverse, les études qui ont examiné l’effet de la lésion ou de la stimulation à haute fréquence du noyau Vim du thalamus, n’ont pas mis en évidence de modification de l’activité cérébelleuse18 19,20 bien que celle-ci n’ait pas toujours été examinée pour des raisons techniques (champ de vue trop étroit). Un cas, rapporté par Hesselmann et al.21, fait exception en indiquant une diminution focale de l’activité cérébelleuse après une thalamotomie, mais celle-ci semble très restreinte et surtout l’interprétation en est discutable car l’IRM fonctionnelle ne se prête pas à la comparaison des activations mesurées au cours de deux examens différents.

Les autres études ont donc surtout rapporté des modifications de l’activité thalamique ou corticale motrice18-20. Ces dernières seraient directement liées aux paramètres de la stimulation électrique cérébrale profonde20.

On retiendra donc que, à l’inverse de ce que l’on constate pour le tremblement parkinsonien6, la stimulation thalamique ne modifie pas l’hyperactivité cérébelleuse associée au tremblement essentiel malgré son efficacité clinique. Ceci peut se concevoir si on admet que cette chirurgie agit en aval du cervelet et si – contrairement apparemment au tremblement parkinsonien – l’hyperactivité cérébelleuse est bien, comme nous l’avons dit, un marqueur du tremblement essentiel et non une conséquence du mouvement anormal lui-même.

Conclusions

L’imagerie fonctionnelle a très tôt mis le cervelet au centre de la physiopathologie du tremblement essentiel. Elle pourrait probablement servir à détecter des formes infra-cliniques de la maladie et être utilisée pour mesurer l’action de nouvelles thérapeutiques, spécifiques de ce tremblement.

voir les références

Philippe-RémyArticle rédigé par le Professeur Philippe Rémy,
neurologue, spécialiste des mouvements anormaux,
Service de neurologie,
CHU Henri-Mondor, Créteil
mis à jour le 02/03/2012